ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny E
DENGAN GANGGUAN HIPERTENSI DI PANTI WERDA WELAS ASIH CIKUNIR KOTA TASIKMALAY 2017
Di susun oleh:
Fahmi muhaemin ramdani
PROGRAM STUDI PROFESI
NERS
KEPERAWATAN TINGKAT 3
UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH TASIKMALAYA
JL. Tamansari Gobras
Tasikmalaya
2017
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny E
Umur
:80
th
Alamat :Cianjur
Pendidikan
:tidak
sekolah
Jenis
Kelamin :perempuan
Suku :sunda
Agama :islam
Status
Perkawinan : kawin (
janda )
Tanggal
masuk ke Panti Wredha:25 th yang lalu
Tanggal
Pengkajian : selasa 02
juli 2013
2. Status Kesehatan Saat ini
Pada
saat di lakukan pengkajian tanggal 02 juli 2013 Ny E mengatakan sering mengeluh pusing, pusing dirasakan setiap
hari saat bangun tidur, pusing di rasakan seperti nyut-nyutan,dan hilang
timbul, dengan skala nyeri 2,Ny E hanya mengeluh pusing di bagian kepala saja.
3. Riwayat Kesehatan Terdahulu
Menurut penuturan Ny E, Ny E tidak
pernah menderita penyakit apapun dahulu.
4. Riwayat kesehatan Keluarga
Menurut
penuturan klien di dalam keluarganya tidak ada penyakit menular atau penyakit
lainnya, dan klien mengatakan kalau keluarganya dalam keadaan sehat.
5. Pemeriksaan fisik
Tanggal 03 juli 2013
a.
Keadaan umum
-
Penampilan umum :
Klien tampak lemas
-
Kesadaran :
Compos mentis
-
TTV TD : 160/80 mmHg
P : 85
x/mnt
R : 21
x/mnt
S : 36,5 0C
b.
Kepala
-
Kulit kepala dan Rambut
Tidak ada lesi pada kulit kepala,
tampak bersih, Warna rambut klien tampak putih/ berubah, rambut klien tampak
bersih, penyebaran rambut merata, rambut tampak panjang kondisi baik tidak bercabang.
-
Mata
Pergerakan bola mata, dapat digerakan
ke atas ke bawah, ke kiri dan ke kanan, kejelasan melihat cukup jelas tidak
terdapat katarak/ penyakit lainnya. Konjungtiva anemis, sclera ikterik, Letak
mata kanan dan kiri tampak simetris.
-
Hidung
kedua lubang hidung simetris warna
mukosa hidung merah muda, tidak ada sekret , fungsi penciuman baik terbukti
klien dapat membedakan wangi balsam dan kayu putih.
-
Telinga
Telinga kanan dan kiri tampak
simetris, tidak tampak adamnya serumen, fungsi pendengaran sebelah kiri sedikit
terganggu, namum klien masih dapat menjawab pertanyaan dengan jelas.
c.
Mulut dan tenggorokan
Mukosa tampak kering, tidak terdapat
stomatitis, warna gigi putih kekuningan, ada sebagian gigi yang sudah tidak
ada, , klien dapat membedakan rasa makanan yaitu asin, manis, pahit, dan asam,
lidah berwarna merah muda.
d.
Kulit
-
Kulit klien tampak kering, saat dicubit turgor
dapat kembali dengan jarak waktu ± 2 detik, warna kulit sawo matang, kulit tampak keriput.
-
Kuku
Warna kuku transparan, bentuk
cembung, tidak tampak adanya kotoran,, tidak terdapat lesi disekitar kuku.
e.
Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,
tidak ada nyeri tekan, bisa di gerakan ke segala arah.
f.
thorax
bentuk dada simetris, Frekuensi nafas
21 x / menit Irama jantung reguler, frekuensi nadi 85 x/menit, tidak terjadi
pembesaran pada kelenjar getah bening dan tidak terjadi peninggian pada vena
jugularis, tekanan darah 160/80 mmHg.
g.
Ginjal
Frekuensi BAK 4 x sehari, warna urine
pekat, dengan bau khas urine.
tidak teraba pada saat di palpasi,
h.
Abdomen
Tidak ada nyeri tekan pada saat di
palpasi, bising usus 11.
i.
Reproduksi
klien sudah menopause.
j.
Ekstermitas
-
Ekstrimitas atas
Kedua tangan kanan dan kiri dapat
digerakan ke segala arah dengan kulit keriput.
-
Ekstrimitas bawah
Kedua kaki kiri dan kanan dapat
digerakan, tidak terdapat oedema, klien masih bisa berjalan tanpa alat bantu.
6. Pengkajian Psikososial
a. Sosial
Hubungan klien dengan lansia yang
lain baik, terbukti klien suka ngobrol dengan lansia yang lain, klien
mengatakan betah berada di panti werdha garut ini, karena ini adalah
keinginannya sendiri untuk berada di tempat ini.
b. Masalah
Emosional
Pertanyaan Tahap I
1)
Apakah klien mengalami sukar tidur ?
Klien mengatakan tidak mengalami sukar tidur, karena tiap malam tidurnya selalu
pules.
2)
Apakah klien sering merasa gelisah ?
Saat di lakukan pengkajian klien mengatakan tidak merasa gelisah.
3)
Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?
Saat di lakukan pengkajian klien mengatakan kalau klien tidak sering
murung atau menangis sendirian.
4)
Apakah kien sering was-was atau kuatir ?
Saat di lakukan pegkajian klien mengatakan sering merasa was-was pada
anaknya, takut anaknya kenapa-kenapa.
Petanyaan Tahap 2
1.
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam
1 bulan ?
Klien mengatakan sering merasa pusing
setiap hari saat bangun tidur.
2.
Ada masalah atau banyak pikiran ?
Saat pengkajian klien mengatakan
tidak punya masalah atau pikiran.
3.
Ada gangguan/masalah dengan anggota keluarga ?
Klien mengatakan tidak ada masalah
dengan anggota keluarganya, anaknya suka menengok klien.
4.
Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
Klien mengatakan tidak pernah meminum
obat tidur, karena tidur klien tiap hari pules.
5.
Cenderung mengurung diri ?
Klien tidak pernah mengurung diri di
kamar, terbukti klien suka ngobrol di kamar teman sebelahnya.
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)
7. Pengkajian spiritual
Menurut penuturan klien, klien suka melakukan sholat, tapi klien
mengatakan kalau klien tidak bisa mengaji Al-Qur’an, klien juga suka melakukan
pengajian setiap 1 minggu sekali di masjid, dan klien yakin akan kematian, bahwa
kematian itu rahasia Allah dan pasti akan terjadi.
8. Pengkajian Fungsional Klien
a. KATZ Indeks
Klien mengatakan segala aktifitas masih bisa di kerjakan sendiri, seperti
makan, BAB/BAK, menggunakan pakaian, pergi ke toilet, mandi, mencuci, dan
berpindah. (KATZ Indeks A).
b. Modifikasi dari Barthel Indeks
NO
|
KRITERIA
|
DENGAN BANTUAN
|
MANDIRI
|
KETERANGAN
|
1.
|
Makan
|
|
10
|
Frekwensi : 3
x sehari
Jumlah : 1
porsi habis
Jenis : nasi +
lauk paik
|
2.
|
Minum
|
|
10
|
Frekwensi : ±
4 x sehari
Jumlah : ± 4
gelas
Jenis : air
putih
|
3.
|
Berpindah dari
kursi roda ke tempat tidur, sebaliknya
|
|
15
|
Tidak menggunakan
kursi roda, bisa berpindah sendiri.
|
4.
|
Personal
toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi)
|
|
5
|
Frekwensi :
k.
cuci muka tiap kali mandi dan wudhu
l.
menyisir rambut 1 x sehari
m.
gosok gigi 2x sehari
|
5.
|
Keluara masuk
toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram)
|
|
10
|
Mencuci
pakaian sendiri dan mandi sendiri.
|
6.
|
Mandi
|
|
15
|
Frekwensi : 3
x sehari
|
7.
|
Jalan di
permukaan datar
|
|
5
|
Klien bisa
berjalan sendiri
|
8.
|
Naik turun
tangga
|
|
10
|
Klien mampu
naik turun tangga sendiri
|
9.
|
Mengenakan
pakaian
|
|
10
|
Klien mampu
mengenakan paiakan sendiri.
|
10.
|
Kontrol BAB
|
|
10
|
Frekwensi : 1
x sehari
Konsistensi :
padat
|
11.
|
Kontrol BAK
|
|
10
|
Frekwensi : 3
x sehari
Warna : pekat
|
12.
|
Olahraga/latihan
|
|
10
|
Frekwensi :
tiap hari
Jenis :
relaksasi
|
13.
|
Rekreasi/pemanfaatan
waktu luang
|
|
10
|
Frekwensi :
Jenis :
jalan-jalan
|
Interprestasi
Dengan Skor 130
Ny E termasuk Mandiri
9. Pengkajian Status Mental
BENAR
|
SALAH
|
NO
|
PERTANYAAN
|
|
√
|
01
|
Tanggal berapa
hari ini?
|
√
|
|
02
|
Hari apa
sekarang ini?
|
|
√
|
03
|
Apa nama
tempat ini ?
|
√
|
|
04
|
Dimana alamat
Anda?
|
|
√
|
05
|
Berapa umur
Anda ?
|
√
|
|
06
|
Kapan Anda
lahir ? (minimal tahun lahir)
|
√
|
|
07
|
Siapa presiden
Indonesia sekarang?
|
√
|
|
08
|
Siapa presiden
Indonesia sebelumnya?
|
|
√
|
09
|
Siapa nama ibu
Anda?
|
√
|
|
10
|
Kurangi 3 dari
20 dan tetap kurangi sampai tiga kali pengurangan
|
∑=6
|
∑=4
|
|
|
|
Score total =
Interprestasi hasil :
Dengan nilai skor 4 Ny E mengalami Kerusakan intelektual ringan.
10. Asfek kognitif
NO
|
ASPEK KOGNITIF
|
NILAI MAKSIMAL
|
NILAI
KLIEN
|
KRITERIA
|
1
|
Orientasi
|
5
|
2
|
Menyebutkan
dengan benar :
o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari
o Bulan
|
Orientasi
|
5
|
2
|
Dimana kita
sekarang berada )
o Negara
…..
o Propinsi
….
o Kota………
o PSTW/desa/kampung……..
o Wisma/alamat
…….
|
|
2
|
Registrasi
|
3
|
3
|
Sebutkan nama
3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masing-masing obyek.
Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi. (untuk disebutkan)
o Obyek
bolpoint
o Obyek
kerudung
o Obyek
kertas
|
3
|
Perhatian dan
Kalkulasi
|
5
|
0
|
Minta klien
untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat
o 93
o 86
o 79
o 72
o 65
|
4
|
Mengingat
|
3
|
3
|
Minta klien
untuk mengulangi ketiga obyek pada No.2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1
point untuk masing2 obyek.
|
5
|
Bahasa
|
9
|
2
2
3
1
0
|
Tunjukkan pada
klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien
o (misal
jam tangan)
o (misal
pensil)
Minta klien
untuk mengulang kata berikut: “tak ada jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar,
nilai satu point.
o Pernyataan
benar 2 buah: tak ada, tetapi
Minta klien untuk
mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah : “Ambil kertas di
tangan anda, lipat dua dan taruh di lantai”.
o Ambil
kertas di tangan anda
o Lipat
dua
o Taruh
di lantai
Perintahkan
pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai perintah nilai 1 point)
o “Tutup
mata Anda”
Perintahkan
pada klien untuk menulis satu kalimat dan menyalin gambar
o Tulis
satu kalimat
o Menyalin
gambar
|
Nilai Total
|
18
|
|
Interprestasi
hasil :
Dengan nilai
skor 18 Ny E mengalami Kerusakan aspek fungsi mental ringan
B. ANALISA DATA
No
|
Symptom
|
Etiologi
|
Problem
|
1.
|
DS :
n.
Klien mengatakan pusing kepala.
o.
Kepala terasa berat
DO :
-
TD: 160/80 mmHg
-
Klien terlihat mengerutkan dahinya
|
Peningkatan
tekanan vascular selebral
¯
Pelebaran
pembuluh darah
¯
Merangsang
reseptor nyeri
¯
Gangguan
rasa nyaman nyeri
|
Gangguan rasa
nyaman nyeri
|
2.
|
DS :
-
Klien mengatakan tidak nafsu makan
-
Klien .jarang minum.
-
Klien mengatakan makan hanya sehari 3 x tetapi tidak
habis.
DO :
-
Klien makan sedikit, porsi tidak habis.
-
Mukosa kering
|
Proses
menua
¯
Pungsi
system gastrointestinal menurun
¯
Tidak
nafsu makan
|
gangguan
pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
|
C.
Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas
Masalah
a.
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan
peningkatan tekanan vaskular serebral, ditandai dengan:
DS :
- Klien mengatakan pusing kepala.
- Kepala terasa berat
DO :
-
TD: 160/80 mmHg
-
Klien terlihat mengerutkan dahinya
b.
Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan penurunan fungsi system gastrointestinal.
di tandai dengan:
DS :
-
Klien mengatakan tidak nafsu makan
-
Klien .jarang minum.
-
Klien mengatakan makan hanya sehari 3 x tetapi tidak
habis.
DO :
-
Klien makan sedikit, porsi tidak habis.
-
Mukosa kering
D. PERENCANAAN
No
|
Dx
|
PERENCANAAN
|
||
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
||
1
|
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan
dengan peningkatan tekanan serebral.
|
Dalam 4 hari gangguan rasa nyaman nyeri dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
-
klien tidak merasa pusing
-
TD klien dalam batas normal.
|
-
Kaji
keadaan klien setiap hari
- Observasi TTV tiap hari
- Anjurkan tirah baring jika klien merasa
pusing
- Anjurkan klien untuk tidak beraktifitas
berat dan banyak istirahat.
- Anjurkan klien untuk tidak banyak pikiran
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesic
|
-
Dengan mengkaji keadaan klien untuk mengetahui
permasalahan yang dirasakan oleh klien.
-
Untuk mengetahui keadaan / keluhan klien
-
Untuk meningkatkan relaksasi dan menurunkan rasa
nyeri
-
Untuk
mencegah adanya injury
-
Untuk
menghindari peningkatan tekanan tekanan serebral
-
Untuk
menurunkan rasa nyeri
|
2
|
Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak nafsu makan
|
Dalam 4 hari gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh dapat teratasi dengan kriteria hasil :
-
Nafsu makan bertambah
-
Porsi makan klien habis
|
- Anjurkan klien untuk makan dengan porsi
sedikit tapi sering.
- Anjurkan klien untuk memakan makanan yang
di sukainya
- Sajikan makanan dengan hangat.
|
-
Untuk memenuhi kebutuahn nutrisi
-
Untuk
meningkatkan nafsu makan
-
Untuk
meningkatkan nafsu makan
|
LEMBAR PENGESAHAN
Tasikmalaya, 11 february 2017
Pembimbing akademik CI Ruangan
( ) ( )
Mahasiswa
( )